Sezione mini-invasiva totalmente endoscopica del filum terminale, del Dott. Lorenzo Magrassi

Il Dott. Lorenzo Magrassi è neurochirurgo presso la Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia (v. nota a fondo pagina). Il presente contributo è stato scritto appositamente per AISMAC.


Il filum terminale è una struttura anatomica che continua la parte terminale del midollo spinale e che termina a livello dell’impianto della dura (una membrana che circonda completamente il sistema nervoso separandolo dalle strutture ossee che lo racchiudono) sul coccige; essendo il filum terminale una struttura relativamente rigida ed anelastica il midollo spinale è vincolato in senso assiale dal legame del filum con il legamento sacrale ed il coccige. In alcune condizioni, soprattutto congenite, il filum è più corto del normale e questo causa una trazione del midollo e dell’encefalo verso il basso. Nei casi più gravi questa trazione verso il basso è macroscopicamente evidente perchè provoca l’abbassamento del tratto terminale del midollo al di sotto del livello della prima vertebra lombare (L1) dove normalmente termina. In altri casi il filum è solo più rigido ed anelastico mentre la sua lunghezza rimane normale così che il midollo termina normalmente ad L1. Nonostante la sua lunghezza sia normale la diminuita elasticità comporta una diminuzione  dell’ampiezza dei movimenti possibili con rapido aumento della tensione sul tessuto nervoso in risposta per esempio a cambiamenti di posizione dell’individuo o ad accellerazioni-decelerazioni brusche: l’eccessiva tensione sviluppata comporta microtraumi (da trazione) sul tessuto nervoso che accumulandosi negli anni lo danneggiano. Nel caso di un filum terminale più rigido e corto non solo la parte terminale del midollo spinale può trovarsi più in basso rispetto alla sua consueta posizione anatomica ma tutte le strutture del nevrasse comprese le strutture encefaliche possono spostarsi più caudalmente con erniazione di alcune parti del cervelletto (tonsille) al di sotto del forame magno. L’erniazione delle tonsille cerebellari tipicamente associata a molti disrafismi (spina bifida), in cui la parte terminale del midollo è ancorata da lipomi o aderenze al di sotto di L1, si associa invariabilmente alla comparsa di cavità idromieliche e siringomieliche. In tutti i casi sopra descritti è possibile intervenire sezionando il filum ed eventuali patologiche aderenze o asportando parte dei lipomi fino a liberare il midollo dalla continua tensione che lo ancora più in basso del normale. La tecnica classica ed ancora più usata per eseguire questi interventi chirurgici ed in particolare la sezione del filum terminale è basata sull’esposizione della superficie posteriore di almeno due vertebre, l’esposizione della membrana durale attraverso l’asportazione di gran parte delle lamine (parte posteriore delle vertebre), l’apertura della dura per alcuni centimetri e la sezione del filum di solito eseguita visualizzando le strutture intradurali attraverso un microscopio chirurgico. Nonostante  questo tecnica chirurgica possa dare eccellenti risultati essa comporta un’incisione dei tessuti paravertebrali vertebrali abbastanza ampia, l’asportazione delle lamine di almeno due vertebre e una ampia apertura durale.  Gli inevitabili danni che ne conseguono sono gneralmente ben tollerati ma in alcuni casi, anche a distanza di tempo, possono esserci conseguenze sulla stabilità della colonna vertebrale con comparsa di dolori e deformità. Per cercare di diminuire gli effetti collaterali di questi interventi negli ultimi anni abbiamo sviluppato una tecnica mini-invasiva totalmente endoscopica per la sezione del filum terminale che permette un maggior rispetto delle strutture e dei tessuti interessati dal trattamento chirurgico. La nostra tecnica prevede una breve incisione cutanea di circa 4 cm. centrata sul passaggio fra la 5° vertebra lombare e la prima vertebra sacrale, l’introduzione fra i muscoli di un divaricatore tubulare che espone parte della superficie posteriore delle due vertebre, la rimozione del legamento giallo che unisce posteriormente le due vertebre, l’apertura della dura, l’identificazione del le radici nervose edelfilum terminale in molti casi ingrossato per la presenza di un lipoma (fig. 1). Procediamo alla sezione del filum solo dopo averlo stimolato con un elettrodo senza ottenere nessuna risposta dagli sfinteri e dai muscoli degli arti inferiori, in questo modo siamo sicuri che nessuna fibra nervosa possa essere danneggiata dalla sezione del filum. Sempre sotto controllo endoscopico effettuiamo la sutura della corta incisione durale (circa 1 cm) quindi rimosso il divaricatore che permette l’ingresso dell’endoscopio e degli strumenti chirurgici suturiamo la fascia e la cute. L’intervento viene effettuato in anestesia generale e dura circa 2 ore. Il paziente viene fatto alzare 48 ore dopo l’intervento e non dovrà utilizzare busti o corsetti. Il lavoro scientifico in cui abbiamo descritto la tecnica è stato accettato dalla rivista internazionale di neurochirurgia Minimally Invasive Neurosurgery ed è in corso la sua pubblicazione. Le applicazioni potenziali della nuova tecnica sono molteplici e comprendono oltre alla sezione del filum terminale anche l’asportazione di piccoli tumori della cauda o del filum stesso. Per ora non abbiamo provato ad applicare la nostra tecnica totalmente endoscopica per la sezione del filum a pazienti affetti da siringomielia almeno in assenza di segni certi di trazione sul midollo. Infatti nella letteratura medico-scientifica non ci sono dati sicuri sui benefici che possano derivare al paziente dalla sezione del filum terminale in caso di siringomielia. E’ pur vero che non esistono neppure dati sicuri che dimostrino che tale intervento non possa servire. Avendo sviluppato una tecnica meno invasiva rispetto alle precedenti pensiamo che si potrebbe considerare l’intervento nell’ambito di uno studio con criteri d’inclusione e valutazione dei risultati rigorosi.

Fig. 1Fig. 1 Fig. 1: Immagine endoscopica della cauda e del filum terminale che appare al centro della figura di colore  giallastro in quanto ingrossato da un piccolo lipoma concentrico. Fig. 2Fig. 2 Fig. 2: Immagine endoscopica di un breve tratto del filum che è già stato sezionato a livello più craniale  e viene ulteriormente sezionato a livello caudale ed estratto dal sacco durale.

Nota del Dott. Lorenzo Magrassi:

Lavoro presso la Sezione di Neurochirurgia del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell’Università di Pavia presso la Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia. Nell’ambito del nostro centro coltivo un interesse scientifico e clinico per la siringomielia particolarmente se conseguenza della sindrome di Chiari. Per il trattamento dei pazienti con sindrome di Chiari associata o meno a siringomielia utilizzo l’intervento di decompressione della fossa posteriore con apertura della dura e plastica durale a tenuta confezionata con membrana durale artificiale, di solito ricerco meticolosamente una buona decompressione osteo-durale e non pratico l’asportazione anche parziale delle tonsille cerebellari. In questi ultimi due anni mi sono dedicato a sviluppare tecniche endoscopiche per la sezione del filum terminale, un intervento che alcuni ritengono potenzialmente utile anche nel trattamento della siringomielia primitiva.