Diagnosi e trattamento della Malformazione di Chiari e Siringomielia negli adulti: documento di consenso internazionale

A giugno 2021 è stato pubblicato sulla rivista Neurological Sciences il documento di consenso internazionale sulla diagnosi e il trattamento di Chiari e Siringomielia negli adulti, elaborato a seguito della Consensus Conference di Milano 2019.

Il documento è frutto del lavoro di una Giuria Internazionale formata da 32 clinici esperti nel campo della diagnosi e del trattamento di Chiari e siringomielia e da rappresentanti delle associazioni di pazienti. Questo il titolo originale e l’elenco degli autori:

Diagnosis and treatment of Chiari malformation and syringomyelia in adults: international consensus document. Neurological Sciences, 2021, giugno 15

Autori: Palma Ciaramitaro, Luca Massimi, Alessandro Bertuccio, Alessandra Solari, Mariangela Farinotti, Paola Peretta, Veronica Saletti, Luisa Chiapparini, Andrea Barbanera, Diego Garbossa, Carlo Celada, Mado Gilanton, Paolo Bolognese, Andrew Brodbelt, Dario Cocito, Marcella Curone,  Grazia Devigili, Alessandra Erbetta, Marilena Ferraris, Marika Furlanetto, George Jallo, Marieta Karadjova, Jorg Klekamp, Fulvio Massaro, Sylvia Morar, Fabrice Parker, Paolo Perrini, Maria Antonia Poca, Juan Sahuquillo, Marcus Stoodley, Giuseppe Talamonti, Fabio Triulzi, Maria Consuelo Valentini, Massimiliano Visocchi,  Laura Valentini (International Expert Jury, Consensus Conference, Milano 2019)

I membri della Giuria Internazionale hanno risposto a un questionario strutturato, preparato da un gruppo di esperti del Consorzio Interregionale Siringomielia e Chiari (CSC) sulla base della revisione di letteratura scientifica, contenente 63 dichiarazioni riguardanti le patologie.

Le dichiarazioni con accordo inferiore al 75% sono state riviste ed discusse in un secondo turno di consultazioni. Il terzo turno si è svolto in presenza durante la Consensus Conference di Milano. Dopo il secondo turno è stato raggiunto un consenso nel 90,5% delle dichiarazioni. Le dichiarazioni ancora controverse sono state riviste e votate nel terzo turno, e l’intera serie di dichiarazioni è stata infine approvata.

Il documento completo è disponibile in inglese e in italiano, nella traduzione della dr.ssa Ciaramitaro.

In questa sede ci limitiamo a pubblicare un riassunto dello studio, per introdurre i punti chiave dello studio, con la precisazione che, per avere un quadro completo della percentuale di consenso raggiunto per ciascun aspetto discusso, è necessario riferirsi al documento originale.

Abbreviazioni:
CM      Malformazione di Chiari
CS       Sindrome di Chiari
CSC    Consorzio Interregionale Siringomielia e Chiari
CVJ     Giunzione cranio vertebrale
MR      Risonanza magnetica
PTS     Siringomielia post traumatica
Syr      Siringomielia
TC       Tac

 

INTRODUZIONE E OBIETTIVI

La Malformazione di Chiari (CM) include un gruppo eterogeneo di malformazioni congenite principalmente caratterizzate dalla discesa del cervelletto attraverso il forame magno.

La Malformazione di Chiari di tipo I (CM1) può portare ad una ampia varietà di sintomi, solitamente vaghi e non specifici, come mal di testa, disturbi visivi ed uditivi, oltre a disturbi a carico degli ultimi nervi cranici, atassia cerebellare, spasticità; le manifestazioni cliniche definiscono la Sindrome di Arnold-Chiari o Sindrome di Chiari (CS). Di solito l’esordio dei sintomi è nella terza decade, comunque molte persone con CM1 rimangono asintomatiche anche oltre.

La Siringomielia (Syr) è definita morfologicamente alla risonanza magnetica (MR) come la presenza di singole o multiple cavità (siringhe) all’interno del parenchima midollare o del bulbo (siringobulbia). Circa il 50% dei pazienti con Syr presenta danno neurologico severo e disabilità cronica progressiva, fino alla completa perdita di autonomia. Da un punto di vista prognostico ancora più sfavorevole è la presenza di siringobulbia per coinvolgimento dei centri nervosi bulbari deputati alla respirazione e alla deglutizione.

Siringomielia e Malformazione di Chiari sono classificate come malattie rare su Orphanet, che è il riferimento internazionale per le malattie rare e i farmaci orfani, ma mancano linee guida internazionali per quanto riguarda criteri diagnostici e definizioni.

L’aumento dell’abilità nel diagnosticare CM1 e Syr, grazie alla MR e alla sua disponibilità sempre più ampia sul territorio, ha portato ad un aumento dei casi, spesso asintomatici o paucisintomatici, con la necessità di standardizzare definizioni, criteri diagnostici e trattamenti. Indicazioni, ottimizzazione del timing e tipo di intervento chirurgico nel trattamento della Syr associata a CM1 non sono ancora chiari. Mancano studi prospettici e controllati.

Raccomandazioni diagnostiche, chirurgiche e riabilitative relative a CM e Syr furono proposte e pubblicate dal Consorzio Interregionale, in parte come risultato di riunioni, in parte come frutto della prima “Consensus Conference” tenutasi a Milano nel 2009.

L’obiettivo di questo studio, proposto da membri del CSC, è raggiungere un consenso internazionale per quanto riguarda le principali controversie presenti nella diagnosi e nel trattamento di CM1 e di Syr negli adulti.

 

I RISULTATI DEI QUESTIONARI IN SINTESI

 

MALFORMAZIONI DI CHIARI – CLASSIFICAZIONE

  • CM1: disordine del mesoderma para-assiale, con anomalie a livello della fossa cranica posteriore (solitamente di dimensioni ridotte), con erniazione delle tonsille cerebellari.
  • CM1-A: presenza di sirigomielia associata alla risonanza magnetica (MR)
  • CM1-B: assenza di siringomielia alla MR
  • CM2: causata dall’ipotensione liquorale prenatale si associa sempre a mielomeningocele e, in alcuni casi, a siringomielia e idrocefalo. Altri tipi di difetti intracranici (ipoplasia del tentorio del cervelletto, lacune craniche, anomalie dell’Acquedotto di Silvio) possono ulteriormente associarsi.
  • CM1,5: erniazione delle tonsille cerebellari e del tronco encefalico oltre la linea di McRae; definita “complex” se concomitano anomalie a livello della giunzione craniovertebrale e della colonna cervicale (anomalia di Klippel-Feil, fusione atlantooccipitale, invaginazione basilare, retroflessione del dente dell’epistrofeo).
  • CM0: obliterazione della Cisterna Magna (a causa di adesioni aracnoidee) e/o presenza di una fossa cranica posteriore di dimensioni ridotte, associata alla presenza delle tonsille cerebellari a livello del forame magno e di una siringomielia nel midollo spinale cervicale.
  • CM1 si differenzia dall’erniazione delle tonsille cerebellari secondaria a lesioni occupanti spazio (idrocefalo, cisti aracnoidee, tumori cerebrali) e definita “ectopia tonsillare acquisita”.

 

MALFORMAZIONI DI CHIARI – DEFINIZIONI

Malformazione di Chiari di tipo I

La discesa di una o entrambe le tonsille cerebellari è radiologicamente definita (alla MR) sulla linea mediana in sezione sagittale T1, utilizzando la linea di McRae:

  • <3mm, normale;
  • ≥ 5mm, CM1;
  • 3-5 mm: questo valore è considerato patologico se almeno una delle seguenti è presente: siringa; deformazione appuntita del profilo tonsillare.

Sindrome di Chiari

La Sindrome di Chiari è la manifestazione clinica (sintomi e segni) della CM1 radiologicamente definita, o “Chiari sintomatica” o “Chiari definita clinicamente”. I criteri diagnostici (segni e sintomi neurologici) sono:

  • Cefalea causata dalla CM1, solitamente occipitale o suboccipitale, di breve durata (minore di 5 minuti) e provocata/peggiorata da tosse o da altre manovre Valsalva-simili;
  • Sintomi e/o segni del tronco cerebrale (come nistagmo, disfagia, apnee notturne), cerebellari (atassia) e/o disfunzioni del midollo cervicale (come ipotrofia muscolare, deficit motori e sensitivi);
  • Sintomi e/o segni oto-neurologici (come vertigini, perdita di equilibrio, ipoacusia e iperacusia, nistagmo, oscillopsia);
  • Scoliosi (criterio opzionale).

 

SIRINGOMIELIA-IDROMIELIA – CLASSIFICAZIONE

  • Tipo I: Siringomielia con ostruzione a livello del forame magno e dilatazione centrale del canale spinale:
    • A-associata a CM1,
    • B-associata ad altre lesioni ostruenti il forame magno;
  • Tipo II: siringomielia senza ostruzioni a livello del forame magno, o idiopatica;
  • Tipo III: siringomielia secondaria ad altre affezioni del midollo spinale:
    • tumori del midollo spinale (solitamente intramidollari);
    • mielopatia traumatica;
    • aracnoiditi e pachimeningiti spinali;
    • mielomalacia secondaria a compressione del midollo spinale (tumori, spondilosi);
  • Tipo IV: idromielia pura, dilatazione del canale centrale del midollo spinale

 

SIRINGOMIELIA-IDROMIELIA – DEFINIZIONI

Siringomielia-Siringobulbia

La siringomielia/siringobulbia è definita dalla presenza di siringa/siringobulbia alla MR.

Idromelia-dilatazione del canale centrale (H-CCD)

H-CCD è una cavitazione intramidollare, localizzata in posizione centrale, non captante contrasto alla MR, sottile, spesso coinvolgente brevi segmenti del midollo spinale e osservabile in un midollo spinale normale o solo lievemente rigonfio, solitamente non associata a sintomi clinici.

 

MALFORMAZIONE DI CHIARI 1: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

  • La falsa discesa tonsillare causata da ipotensione intracranica deve essere esclusa attraverso criteri clinici e specifico pattern radiologico alla MR, eseguita con mdc.
  • La falsa discesa tonsillare causata da ipertensione intracranica deve essere esclusa attraverso criteri clinici, esame del fundus oculi e specifico pattern radiologico alla MR, completata con Angio-RM venosa; in alcuni casi potrebbe essere indicato il monitoraggio diretto della pressione intracranica.

 

PIANIFICAZIONE NEGLI ADULTI CON CM1: INDICAZIONI CHIRURGICHE E FOLLOW UP

  • Nella CM1 sintomatica senza siringomielia negli adulti la chirurgia è indicata se presente cefalea (tipica, invalidante e resistente alla terapia) e segni spinali/bulbari/cerebellari/uditivi all’ENO.
  • Nella CM1 asintomatica senza siringomielia, la chirurgia non è indicata.
  • Nella CM1 asintomatica senza siringomielia è indicato un follow up clinico e radiologico (MR colonna completa).
  • Nella CM1 con siringomielia la chirurgia è indicata in caso di: siringomielia olocorde, peggioramento clinico/radiologico, siringa centrale con Vaquero Index >0,5 o siringa eccentrica, siringomielia-siringobulbia con segni spinali/bulbari.
  • Nella CM1 asintomatica con siringomielia SEPs, BAEPs e MEPs devono essere svolti per evidenziare deficit subclinici; l’indicazione chirurgica è sempre data in base alla clinica e alla radiologia.
  • Nella CM1 con siringomielia è indicata la polisonnografia in caso di riportate o sospette apnee del sonno.
  • Nella CM1 asintomatica senza siringomielia studi neurofisiologici (SEPs, BAEPs, MEPs) possono essere svolti per evidenziare deficit subclinici, ma l’indicazione alla chirurgia è sempre data in base alla clinica e alla radiologia.
  • Nella CM1 senza siringomielia la polisonnografia è indicata in caso di riportate o sospette apnee del sonno.

 

CHIRURGIA PER CM1 NEGLI ADULTI: TECNICHE

  • Nella CM1 sintomatica senza siringomielia la decompressione della fossa posteriore da sola non è indicata per il rischio di ricorrenza della sintomatologia.
  • Nella CM1 con siringomielia la decompressione della fossa posteriore in associazione alla duroplastica è preferibile.
  • La decompressione della fossa posteriore dovrebbe essere effettuata tramite il forame magno e deve sempre includere la laminectomia di C1; non dovrebbe mai estendersi fino a C2 per il rischio di instabilità della giunzione cranio vertebrale (CVJ).
  • Nella CM1 senza aracnoiditi è indicato preservare l’aracnoide per evitare fuoriuscita da liquor e la formazione di cicatrici.
  • La coartazione/coagulazione delle tonsille cerebellari è indicata nei casi in cui è presente un’erniazione importante delle tonsille cerebellari e nel caso di sirngomielia ricorrente o residua.
  • Impianti autologhi della dura sono preferibili agli impianti artificiali: entrambi sono adatti, secondo le preferenze del chirurgo, mentre ci sono evidenze che suggeriscono di evitare quelli arti
  • Una sutura stagna aiuta a prevenire perdite di CSF, con punti non riassorbibili, insieme a una chiusura rigorosa dei muscoli e dei tessuti

 

CHIRURGIA PER CM1 NEGLI ADULTI: ESITI, FALLIMENTO, RE-INTERVENTO

Esiti

  • Gli esiti chirurgici precoci vanno valutati a 6 e 12 mesi attraverso una valutazione clinica e radiologica (MR colonna completa); l’utilizzo di cine-MR può risultare uti
  • Nella CM1 senza siringomielia il fallimento chirurgico è definito dalla permanenza di sintomi Chiari correlati, per un periodo superiore ai 12 mesi post-intervento.
  • Nella CM1 con siringomielia il fallimento chirurgico è radiologicamente definito dalla persistenza di erniazione tonsillare e presenza invariata della siringa a 24 mesi dall’intervento.

Diagnosi e trattamento delle principali cause nel fallimento chirurgico

  • Una insufficiente decompressione della fossa posteriore è causa di fallimento chirurgico: è diagnosticata attraverso 3D TC scan e il trattamento è l’ampliamento della decompressione.
  • Aracnoiditi della fossa posteriore: il trattamento è l’adesiolisi e/o resezione/coartazione delle tonsille cerebellari.
  • La fuoriuscita di liquor nel post-operatorio è un fattore predisponente alle infezioni: le cause possibili (come ipertensione intracranica idiopatica, idrocefalo post-chirurgico) devono essere prontamente investigate e tratt
  • L’ipertensione intracranica può essere causa di fallimento chirurgico. Quando presente, dovrebbero essere svolte angio-MR e 3D-TC scan per escludere altre cause di ipertensione intracranica come pseudotumor, idrocefalo o craniosinostosi.
  • L’instabilità della CVJ può essere causa di fallimento chirurgico. Per fare diagnosi, studi dinamici alla CVJ sono indicati, in particolare nei pazienti con CM1.5

Re-intervento chirurgico

  • Nel caso di perdita di liquor, è necessario un nuovo intervento.
  • Nel caso di raccolte di liquor asintomatiche, il trattamento conservativo è da considerare la prima opzione.
  • Nel caso di raccolte di liquor non risolte/incrementanti nonostante il trattamento non conservativo, valutare una rivalutazione clinica in vista di un nuovo intervento chirurgico.
  • Adulti asintomatici con persistenza di siringa alla MR 12 mesi post-chirurgia devono essere strettamente monitorati. Nel caso in cui persistesse/peggiorasse la siringa a 24 mesi o nel caso vi sia l’insorgenza di nuovi sintomi, l’operazione è indicata.
  • Negli adulti con CM1 operati con sintomi persistenti e nessun miglioramento alla MR a 6 o 12 mesi del follow up, dovrebbe essere preso in considerazione un nuovo intervento chirurgico, considerando la storia clinica del paziente e le eventuali comorbidità.
  • Negli adulti con CM1 operati nei quali persistono sintomi, persiste la siringomielia e non vi sia miglioramento alla MR a 6 o 12 mesi del follow up dovrebbe essere proposto un nuovo intervento chirurgico.
  • In caso di ottima riuscita dell’intervento chirurgico, un follow up a lungo termine dovrebbe essere compiuto per 10 anni attraverso controlli clinici e radiologici (MR colonna completa).

 

SIRINGOMIELIA ISOLATA NEGLI ADULTI: DIAGNOSI DIFFERENZIALE, INDICAZIONI CHIRURGICHE E TECNICHE

Negli adulti con siringomielia non associata a Chiari, la valutazione diagnostica dovrebbe includere:

  • MR del nevrasse per diagnosticare disrafismi (midollo ancorato a qualsiasi livello dovuto a malformazioni, mieloschisi dorsale limitata, intrappolamento midollare, mielocistocele terminale, lipomi del cono, cono basso con filum terminale inspessito <L3).
  • MR con mdc per diagnosticare tumori del midollo spinale.
  • Studi dinamici per diagnosticare instabilità del midollo spinale (congeniti o acquisiti).

Indicazioni chirurgiche

  • Nelle forme di siringomielia isolata asintomatica è indicato un follow up clinico e radiologico.
  • Nella siringomielia post-traumatica (PTS) severamente sintomatica, con deterioramento neurologico motorio, la chirurgia è indicata.
  • Nella PTS paucisintomatica (perdita della sensibilità, sindrome dolorosa), la chirurgia non è indicata.
  • Nella PTS asintomatica non è indicato l’intervento chirurgico; un follow up clinico e radiologico è consigliato ogni 12 mesi.

Tecniche chirurgiche

  • In caso di siringomielia associata a disrafismi è indicata la procedura di disancoraggio.
  • In caso di siringomielia causata da tumori del midollo spinale, è indicata la rimozione del tumore.
  • In caso di siringomielia secondaria ad aracnoiditi conseguenti a traumi o chirurgia pregressi è indicata l’adesiolisi.
  • Shunt spino-peritoneali, spino-subaracnoidei o spino-pleurici devono essere effettuati in caso di fallimento dei suddetti interventi

 

CONDIZIONI SPECIFICHE CORRELATE A MALFORMAZIONI DELLA GIUNZIONE CRANIO VERTEBRALE: OPZIONI CHIRURGICHE

  • CM1,5 può essere associata a invaginazione basilare. Solamente i casi sintomatici necessitano l’intervento chirurgico.
  • In caso di CM1 sintomatica associata ad invaginazione basilare, senza instabilità atlanto-assiale, l’intervento da preferire è una decompressione anteriore nel caso in cui la decompressione posteriore non abbia avuto esito positi
  • Nel caso di invaginazione basilare con dislocazione atlanto-assiale l’opzione chirurgica da preferire è la fissazione posteriore.
  • L’instabilità della CVJ è caratterizzata da dislocazione tra C0, C1 e C2 che porta a compressione del nevrasse, deficit neurologici, dolore strutt
  • Il corretto iter diagnostico nelle CM con instabilità della CVJ dovrebbe includere: RX dinamiche, TC dinamiche con ricostruzione 3D.
  • In pazienti con CM senza una documentata instabilità della CVJ la fissazione della CVJ, con o senza decompressione della fossa posteriore, non è indicata.
  • Nei pazienti con CM con instabilità della CVJ e sintomi correlati l’opzione chirurgica da preferire è la decompressione della fossa posteriore in associazione a fissazione della CVJ.
  • Nei pazienti con CM con instabilità della CVJ per identificare l’opzione chirurgica migliore è necessario identificare: (a) il corso delle arterie vertebrali attraverso l’utilizzo di angio-MR e angio-TC; (b) l’ampiezza dell’osso della cresta occipitale, il diametro dell’istmo di C2 e il volume delle masse laterali di C3.
  • Per identificare la migliore opzione chirurgica della strumentazione C1-C2 è obbligatorio definire quanto segue: il corso delle arterie vertebrali attraverso l’utilizzo di angio-MR e angio-TC; (b) il diametro dell’istmo di C2.
  • La fissazione di C0-C3 o di C1-C2 in pazienti con CM e instabilità della CVJ va scelta in base all’anatomia.