Descrizione di intervento di sezione del filum terminale, contributo originale del prof. Nicola Di Lorenzo

Abbiamo ricevuto dal Prof. Nicola Di Lorenzo il breve scritto (con filmato) concernente l’intervento di sezione del filum terminale, che pubblichiamo come contributo al dibattito in corso su questa procedura.
Il prof. Di Lorenzo è direttore della Clinica Neurochirurgica dell’Università degli Studi di Firenze (c/o CTO – Centro Tramautologico Ortopedico, Largo Piero Palagi, 15039 Firenze).


Introduzione:
La sezione chirurgica del filum terminale è ormai trattamento universalmente indicato nei casi di sindrome del midollo ancorato o “Tethered Cord Syndrome”. E’ invece di recente acquisizione scientifica, sebbene ancora “sub iudice” l’indicazione ad eseguire tale procedura anche in alcuni casi di Malformazione di Chiari di tipo I e di siringomielia.
Presso la Clinica Neurochirurgica Universitaria di Firenze, diretta dal Prof. N. Di Lorenzo, sono stati selezionati alcuni casi di Chiari tipo I, con o senza associazione di siringomielia, e sottoposti a sezione microchirurgica della porzione intradurale del filum terminale con risultati, seppur ancora incompleti vista la brevità del follow-up, incoraggianti. Descriviamo brevemente tale tecnica chirurgica indicandone le principali caratteristiche.

Planning Pre-operatorio:
Prima dell’intervento tutti i candidati vengono studiati dal punto di vista anatomo-morfologico con RMN encefalica e del rachide in toto, con particolare attenzione ad identificare il passaggio occipito-cervicale ed il midollo spinale nella sua totalità al fine di individuare il punto esatto in cui si trova il cono midollare; inoltre grande attenzione è volta ad identificare la coesistenza di siringomielia nei pazienti affetti da Chiari tipo I.
Preoperatoriamente viene effettuato anche uno studio neuro-funzionale con registrazione basale dei PESS e PEM midollari, indispensabile ai fini di un corretto monitoraggio neuro-funzionale intraoperatorio delle strutture anatomiche interessate.

Tecnica Chirurgica:
Il paziente, in anestesia generale ed in posizione prona, viene sottoposto a costante monitoraggio continuo intraoperatorio dei potenziali evocati midollari somato-sensitivi (PESS) e motori (PEM), che assicurano al chirurgo corretta identificazione del filum all’interno del sacco durale(Fig.1).
Mediante repere radiografico centrato sul livello del rachide lombare si cui si è deciso di intervenire (preventivamente identificato grazie alle sequenze di RMN), si pratica una piccola incisione lineare mediana di circa 7-8 cm. di lunghezza (Fig.1) e si espone il piano osseo vertebrale. Quindi si procede a laminectomia di livello (solitamente in L4) e si espone il piano durale. In questa fase massima attenzione è posta ad effettuare un’emostasi minuziosa  ed accurata, al fine di garantire una chiara e corretta apertura del sacco durale stesso.
Si procede dunque, con l’ausilio del microscopio operatorio, all’apertura della dura meninge e della membrana aracnoidea lasciando fuoruscire la quantità di liquor che permette di individuare le radici della cauda ed il filum terminale. A questo punto, osservando dall’interno il sacco durale e spostando gentilmente le radici nervose della cauda ivi contenute mediante micro-dissettori, si identifica il filum terminale, che appare frequentemente come una struttura elastica, tesa rispetto alle radici circostanti, e di color violaceo, poiché spesso accompagnata da un vaso venoso che si mostra, nella quasi nella totalità dei casi, congesto. Tale struttura anatomica viene quindi isolata nel rispetto delle radici della cauda e, tramite il supporto del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio continuo di PESS e PEM, il neurochirurgo effettua una stimolazione elettrica diretta, di intensità crescente, osservando  eventuali variazioni del tracciato neurofisiologico. Soltanto quando tutti i dati strumentali indicano che la struttura stimolata è neurofisiologicamente silente, e quindi si ha la conferma che si è identificato correttamente il filum terminale, si  procede ad elettrocoagulazione del vaso venoso che lo accompagna ed alla sua sezione, osservando il rapido allontanamento delle due estremità recise così come avviene in un elastico messo in tensione e successivamente interrotto (vedi film).
Dopo accurato controllo dell’emostasi, sempre al microscopio ottico si  esegue lavaggio con soluzione fisiologica a temperatura corporea e si osservano le radici della cauda riprendere la fisiologica posizione all’interno del sacco durale.
Dunque si procede alla sutura chirurgica della dura madre, dei muscoli paravertebrali, del tessuto sottocutaneo e della cute, solitamente effettuata mediante sutura intradermica riassorbibile ai fini di garantire il miglior risultato estetico possibile.

Decorso post-operatorio:
Il decorso post-operatorio osservato nei pazienti finora sottoposti a tale procedura è stato molto soddisfacente. Inoltre, alcuni pazienti hanno riferito miglioramento della sintomatologia preoperatoria sin dalla prima giornata post-operatoria. Talvolta è stato necessario posizionare nel post-operatorio un drenaggio lombare sub aracnoideo per qualche giorno, procedura questa comunque ben tollerata dai pazienti. In ogni caso trattato, la degenza post-operatoria è stata di pochi giorni, con completa soddisfazione da parte dei pazienti al momento della dimissione.

Conclusioni:
I risultati finora ottenuti nei pazienti con Malformazione di Chiari tipo I e/o siringomielia sottoposti a sezione intradurale del filum terminale sono stati francamente incoraggianti. Al momento non vi sono state complicanze peri-procedurali che abbiano inficiato l’outcome alla dimissione. Le buone premesse ottenute sinora ci consentono di essere cautamente  ottimisti in vista dei risultati di un follow-up clinico e strumentale condotto a distanza di maggior tempo.
Con tutte le cautele dovute, ci sentiamo di prospettare che nel futuro  il taglio del filum terminale, dati i chiari vantaggi in termini di morbidità e degenza post-operatoria, potrebbe diventare, in casi accuratamente selezionati, la modalità di trattamento d’elezione per questo tipo di patologia.


INTERVENTO DI SEZIONE DEL FILUM TERMINALE